| 合規性確認項目 |
合規性的確認信息 |
| 職業健康安全主管部門 |
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專職或兼職職業健康安全管理人員 |
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| 安全評價報告 |
評價項目名稱
評價單位
評價時間 |
| 職業病危害評價報告（包括預評價報告和/或控制效果評價報告） |
評價項目名稱
評價單位
評價時間 |
| 建設項目安全設施的三同時批復與驗收 |
驗收單位
驗收時間
有必要說明的事項 |
| 建設項目職業病防護設施的三同時批復與驗收 |
驗收單位 驗收時間
有必要說明的事項：（適用時，如職業病申報回執） |
| 安全生產許可證 |
許可證編號
許可證事項與失效
許可證簽發機構
注：國家對煤礦礦山企業、非煤礦礦山企業（含開采地下礦泉水企業）、建筑施工企業和危險化學品、煙花爆竹、民用爆破器材生產企業實行安全生產許可證制度
其他許可證信息（如輻射安全生產許可證、道路運輸經營許可證） |
| 工作場所有害因素監測 |
噪聲暴露場所
粉塵暴露場所
有毒有害物質暴露場所
輻射暴露場所
檢測機構 檢測日期
檢測結果 |
| 易燃易爆場所控制 |
易燃易爆場所
監測和報警裝置狀況
注：應注明粉塵物質和有毒有害物質名稱、輻射種類，審核員須確認個人防護用品與器具的配置情況 |
| 建筑工程竣工消防驗收證明 |
竣工驗收報告
定期檢測報告 |
| 安全生產違法行為行政處罰 |
□無
□有，說明： |
| 特種設備種類，數量及注冊、檢測信息 |
鍋爐 臺 壓力容器 臺 壓力管道 段
電梯 臺 壓力容器操作工 人 場內機動車 臺 |
| 特種作業類型、人數和特征信息 |
電工 人 焊工 人 起重工 人
鍋爐操作 人 壓力容器操作工 人
場內機動車駕駛員（叉車工等） 人
其他特種作業類型（如鍋爐管理人員）持證情況
注：審核員確認特種人員持證狀況 |
| 職業健康檢查報告 |
職業健康檢查日期
職業健康檢查機構
注：審核員須確認職業健康檢查是否覆蓋職業病暴露崗位，檢查周期、檢查結果，并包括崗前、崗中、和離崗前職業健康安全檢查的狀況。 |
| 消防設施及定期檢查 |
各類滅火器
消防水池、消防泵、消防栓及消防噴淋系統
煙感和/或溫感及消防報警系統
氣體滅火系統（如二氧化碳、七氟丙烷）
高倍泡沫滅火系統
（適用時）專業機構定期檢測報告 |
| 電力系統及設施設備 |
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| 壓縮氣體與氣瓶 |
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| 手持電工工具 |
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| 體系運行期間重傷、死亡事故報告 |
注1：死亡與多人重傷或急性工業中毒的事故（調查）報告由政府主管部門編制
注2：審核員須確認企業購買工傷保險相關綜合保險的相關證據 |
